Flere graderes allerede i arbeidsgiverperioden

I den videre analysen skiller vi mellom gradert sykmelding som startet allerede i arbeidsgiverperioden og gradert sykmelding som først starter i trygdeperioden (normalt fra 17. fraværsdag og utover). Vi finner da at en betydelig andel får gradering i arbeidsgiverperioden. For sykefravær som startet i 2016 utgjorde dette over halvparten av de graderte sykepengetilfellene (figur 3a-b). Våre tall viser at i tre fjerdedeler av tilfellene med gradering i arbeidsgiverperioden ble graderingen gitt fra samme dag som det legen hadde angitt som første sykefraværsdag («uførhetsdag»),[3]På grunn av mangelfulle opplysninger om arbeidsgiverperioden kjenner vi ikke det nøyaktige tidspunktet for gradering i denne 16-dagersperioden. en andel som har vært stabil i perioden vi ser på. Det er også en betydelig andel som får gradering etter akkurat en eller to fraværsuker.

Veksten i perioden har vært spesielt sterk for gradering tidlig i sykefraværet, altså i arbeidsgiverperioden (figur 3a). I 2002 hadde 11 prosent av tilfellene fått gradering før arbeidsgiverperioden var avsluttet, i 2016 var denne andelen på 27 prosent. Andelen som først ble gradert i trygdeperioden økte fra 15 prosent til 23 prosent, og vi ser at det her var en nedgang i årene 2006–2009 (figur 3b). Det er naturlig å anta at det i hovedsak er leger/sykmeldere, med støtte i regelverksendringene, som har bidratt til den sterke økningen i arbeidsgiverperioden, men at holdningsendringer blant arbeidsgivere og de sykmeldte selv også har spilt en rolle i utviklingen. NAV har større muligheter for å påvirke bruken av gradering i trygdeperioden, der etatens rolle først og fremst er som tilrettelegger og pådriver overfor aktørene.

Samtidig med økningen i bruken av gradert sykmelding, har det altså vært en dreining i retning av at en større andel graderes tidlig. Mens 44 prosent av dem som fikk gradering i 2002 ble gradert i arbeidsgiverperioden, var denne andelen på 54 prosent i 2016.

Mer variasjon i sykmeldingsgradene

Ved gradert sykmelding er det vanligste å være 50 prosent sykmeldt (figur 3a-b). I perioden fra 2002 til 2016 har det imidlertid vært en utvikling i retning av det som muligens er en mer individuelt tilpasset gradering: Flere enn tidligere har en sykmeldingsgrad under 50 prosent, som for de fleste antagelig betyr at de jobber mer enn halv tid, samtidig som det også er flere enn før som har en sykmeldingsgrad over 50 prosent og dermed jobber mindre enn halv tid.[4]Ifølge folketrygdlovens § 8-13 skal sykepengenes størrelse ved graderte sykepenger beregnes på grunnlag av reduksjon i arbeidstiden og/eller inntektstap. Ifølge rundskriv kan det gis graderte sykepenger hvis den sykmeldte bruker lengre tid på å utføre deler av sine vanlige arbeidsoppgaver eller andre oppgaver etter tilrettelegging. Det er likevel grunn til å tro at sykmeldingsgraden i de fleste tilfeller settes som en gradering av arbeidstiden. Samlet sett er andelen med en sykmeldingsgrad på 50 prosent redusert fra 76 prosent av alle graderte sykepengetilfeller i 2002 til 54 prosent i 2016.

Utviklingen i hvilke sykmeldingsgrader som benyttes har vært ulik ved gradering tidlig og senere i sykefraværet. Sykmeldte med tidlig gradering (figur 3a) har den høyeste andelen med sykmeldingsgrader under 50 prosent, og den laveste andelen med sykmeldingsgrader over 50 prosent. Begge disse gruppene har imidlertid hatt en markant økning i perioden, og utgjør nå henholdsvis 27 prosent og 18 prosent. Blant sykmeldte som får gradering i trygdeperioden (figur 3b) har det vært en sterk økning i andelen med en sykmeldingsgrad mellom 50 og 100 prosent, som nå utgjør over en tredjedel (37 prosent), mens relativt få har en sykmeldingsgrad under 50 prosent.

Vi har også sjekket om det er noen forskjell på andelen med gradert sykmelding for sykmeldte med fulle eller reduserte sykepengerettigheter. Reduserte sykepengerettigheter betyr at den sykmeldte har mottatt sykepenger fra NAV siste seks måneder.[5]I denne gruppen inkluderer vi også sykmeldte som har gått ut arbeidsgiverperioden, blitt friskmeldt og deretter sykmeldt igjen før det var gått 16 dager. Disse får ingen ny arbeidsgiverperiode, og mottar dermed sykepenger fra NAV fra første dag. Det viser seg at de to gruppene har tilnærmet identisk graderingsandel i alle årene fra 2002 til 2016 (ikke vist i figur).

Reduserte kjønnsforskjeller i bruken av gradering

Med en økning på 93 prosent er andelen med gradert sykmelding langt på vei doblet fra 2002 til 2016, og ikke overraskende gir dette seg utslag i en økning innenfor alle undergrupper (se tabell V2 i vedlegg). Selv om andelen med gradert sykmelding fortsatt er høyere for kvinner (56 prosent i 2016) enn menn (41 prosent), har det vært en viss utjevning i perioden (en økning på henholdsvis 79 prosent og 119 prosent). Tallene viser at kvinner langt oftere enn menn får gradering i arbeidsgiverperioden, altså tidlig i sykefraværet, selv om veksten blant menn også her har vært større. Sykmeldte under 30 år har noe sjeldnere en gradering enn de øvrige aldersgruppene, mens forskjellene mellom aldersgruppene ellers er nokså små. Veksten har vært noe høyere i de yngre aldersgruppene.

I perioden har økningen i bruken av gradert sykmelding vært størst i privat sektor, men det er fortsatt færre med gradering i privat sektor (47 prosent i 2016) enn i offentlig sektor (55 prosent i statlig forvaltning og 54 prosent i kommunal/fylkeskommunal forvaltning). For 2016 finner vi høyest graderingsandel i næringsgruppene «faglige, vitenskapelige og tekniske tjenester», «finansiering og forsikring» og «undervisning» (60 prosent eller mer), og lavest innen «transport og lagring», «jordbruk, skogbruk og fiske» og «forretningsmessig tjenesteyting» (under 40 prosent). Variasjonen gjenspeiler nok delvis mulighetene for tilrettelegging, men andre forhold kan også spille inn, for eksempel ulik kjønnssammensetning.

Andelen med gradering er høyest ved svangerskaps­diagnoser (61 prosent i 2016) og lavest ved luftveis­lidelser (28 prosent). Variasjonen mellom diagnosegruppene er for øvrig relativt liten, noe som kan ha sammenheng med at diagnose alene gir begrenset informasjon om alvorlighetsgrad/arbeidsevne og muligheter for tilrettelegging.

Gradering i trygdeperioden vanligst ved 8 ukers sykefravær

Vi har sett at i 2016 ble over halvparten (54 prosent) av de graderte sykepengetilfellene gradert i løpet av arbeidsgiverperioden, og at de fleste av disse fikk gradering allerede fra første dag. I det følgende skal vi se nærmere på graderingsmønsteret i trygdeperioden; dette gjelder da sykmeldte som ikke allerede hadde fått gradering i arbeidsgiverperioden. Vi ønsker spesielt å undersøke hvordan dette mønsteret har endret seg over tid, ettersom stadig flere har fått gradering allerede i arbeidsgiverperioden. Gjennom forløpsanalyse undersøker vi når det er vanligst å ha overgang fra full sykmelding til gradert sykmelding. Vi har valgt å illustrere dette ved å vise hasardkurver (se vedlegg for Data og metode) for et utvalg år (figur 4).[6]Tidsaksen måler her antall erstattede sykepengedager, hvor eventuelle opphold på grunn av ferie eller permisjon holdes utenfor. Siden sykepenger bare utbetales for hverdager, vil 5 sykepengedager tilsvare én uke (7 kalenderdager).

Fra 2002 til 2016 var det en markant økning i overgangen fra full til gradert sykmelding, og vi ser at økningen var størst de første ukene av sykepengeperioden. I de fleste årene er overgangen til gradert sykmelding høyest etter om lag 20–30 sykepengedager, som tilsvarer en varighet på 6–8 uker når vi legger til arbeidsgiverperioden på 16 kalenderdager. Deretter avtar overgangen forholdsvis jevnt utover i forløpet. I hovedsak er formen på forløpskurven lik alle årene, og gjennomgående har overgangen til gradering økt fra år til år, med perioden fra 2005 til 2009 som unntak, hvor overgangen gikk noe ned. Trolig har dette sammenheng med finanskrisen i 2008–2009, som for mange bedrifter betydde en kraftig reduksjon i etterspørselen, og kanskje en mindre positiv innstilling til gradert sykmelding som en følge av dette. Mønsteret i de ulike årene er mindre tydelig etter om lag 100 sykepengedager (22 uker).

Det er grunn til å tro at den markante økningen relativt tidlig i sykepengeperioden har sammenheng med aktivitetskravet som gjelder «senest innen 8 uker». At gradering er vanligst omkring 8 uker kan da tolkes som at mange leger/sykmeldere er opptatt av å følge regelverket – eller å unngå spørsmål fra NAV eller stans av sykepengene – og derfor ofte gir gradert sykmelding rundt dette tidspunktet. Særlig de siste årene har NAV også iverksatt informasjonstiltak om aktivitetskravet rettet mot arbeidsgivere og sykmeldte, og dette har trolig bidratt til økningen gjennom holdningsendringer. Det er verdt å merke seg at 2016 skiller seg ut ved at gradering oftere gis allerede ved starten av trygdeperioden, og at sannsynligheten for gradering deretter er nokså konstant fram til om lag 8 uker. Noe lignende har vi ikke sett tidligere. Utviklingen kan ha sammenheng med NAVs satsning på en mer konsekvent håndheving av aktivitetskravet fra 2015 («Hedmarksmodellen»; se Lima mfl. 2017). Det kan heller ikke utelukkes at den har sammenheng med (gradvis) innføring av nye løsninger for digitale sykmeldinger fra 2016, der blant annet den sykmeldte og nå også nærmeste leder ved 6 uker får informasjon om at NAV skal vurdere aktivitetskravet. Innføringen av beslutningsstøtten for sykmeldere våren 2016 kan også ha hatt betydning.

Dersom vi tar med sykmeldte med reduserte sykepengerettigheter, får vi et noe annet bilde. Sannsynligheten for gradering er da størst første dag (figur V1 i vedlegg). Årsaken er at sykmeldte uten forutgående arbeidsgiverperiode har en markant høyere andel med gradering fra første dag (som for andre er 17. dag), noe som slår tydelig ut også totalt. Dette er i tråd med at sykmeldte med arbeidsgiverperiode (som vi har sett) ofte får gradering fra første dag. Sykmeldte uten arbeidsgiverperiode er nok likevel i en slags mellomstilling ved at de får sykepenger fra NAV fra første dag, men bare har hatt et kort opphold siden forrige sykepengetilfelle slik at det ikke strengt tatt er et nytt tilfelle. En sammenligning av graderingsmønsteret for gruppene med fulle og reduserte sykepengerettigheter i 2016 er også lagt i vedlegg (figur V2).

«Avgradering» er vanligst de første ukene

På samme måte som med sannsynligheten for overgang fra full til gradert sykmelding, er sannsynligheten for «avgradering» høyest de første ukene med sykepenger. Figur 6 viser dette for tilfellene som ble gradert i arbeidsgiverperioden. Vi har tidligere sett at om lag 30 prosent av denne gruppen avgraderes, og at andelen var relativt stabil fra 2002 til 2016. Sannsynligheten for «avgradering» blir redusert fram til omkring 12 ukers sykefravær, men fra da av er den de fleste årene svært stabil. «Avgradering» forekommer altså på alle tidspunkter i sykefraværet. Med unntak av 2002, er avgraderingsmønsteret også nokså likt for årene vi har valgt å se nærmere på.

Her ble det ingen endringer av betydning når vi også inkluderte sykmeldte med reduserte sykepengerettigheter (ikke vist i figur).

En viss reduksjon i varigheten ved gradering i trygdeperioden

Vi vil nå se nærmere på varigheten av sykepengetilfeller som ble gradert henholdsvis i arbeidsgiverperioden og i trygdeperioden, samt tilfeller med kun full sykmelding (figur 8a-c). Sykmeldte med kun full sykmelding har den klart korteste varigheten (gjennomsnittlig ca. 10 uker i 2016), og en nedgang i perioden, hovedsakelig omkring 2004 (figur 8a). Sykmeldte med gradering i arbeidsgiverperioden har høyere varighet (om lag 16 uker), men den har vært stabil i perioden (figur 8b). Varigheten i hver av disse gruppene kan imidlertid ikke uten videre sammenlignes uten å ta hensyn til diagnose eller alvorlighetsgrad/arbeidsevne. Den sterke økningen i bruken av gradering har dessuten gitt endringer i sammensetningen av gruppene som gjør det vanskelig å sammenligne dem direkte med hverandre over tid. Sykmeldte med gradering i trygdeperioden har lengst varighet (om lag 22 uker i 2016), men en nedgang omkring 2004 og til dels også senere (figur 8c). Vi ser at sistnevnte gruppe også har hatt en klar nedgang i antall dager før gradering, noe som indikerer at de i gjennomsnitt får gradering noe tidligere enn før. Dette er i tråd med at overgangen til gradert sykmelding i trygdeperioden har økt mest de første par månedene, som vi så av figur 4. Gjennomsnittlig tid på gradert sykmelding er på 11–12 uker i begge gruppene, mens gjennomsnittlig tid etter «avgradering» er på 4–5 uker ved gradering i arbeidsgiverperioden og 2–3 uker ved gradering i trygdeperioden.

Lengst varighet når sykmeldingsgraden er høyere enn 50 prosent

Det er relativt store forskjeller på varigheten etter sykmeldingsgrad. De som har en sykmeldingsgrad på over 50 prosent har klart lengst varighet, og dette gjelder både for sykmeldte som får gradering i arbeidsgiverperioden og i trygdeperioden (figur 9c og 10c). Vi ser imidlertid også at sykmeldte med sykmeldingsgrad under 50 prosent (figur 9a og 10a) har lengre varighet enn dem som er 50 prosent sykmeldt (figur 9b og 10b). Også her har størrelsen på gruppene endret seg temmelig mye i løpet av perioden, slik at sammensetningen av gruppene antakelig vil være endret. Dette har betydning for utviklingen over tid. Hovedbildet er likevel at de som har fått tidlig gradering har relativt stabil varighet uansett sykmeldingsgrad, mens sykmeldte med senere gradering har hatt en klar reduksjon i varigheten uansett grad. Siden dette ikke var like tydelig for gruppen som helhet (figur 8c), er det ikke usannsynlig at det skyldes endringer i sammensetningen av de tre undergruppene. Sykmeldte med gradering i trygdeperioden kan dessuten ha fått gradering på mange ulike tidspunkter, noe som gjør det spesielt vanskelig å si noe om årsakene til utviklingen for denne gruppen. Videre ser vi at varigheten av sykefravær som ikke ble gradert i arbeidsgiverperioden (figur 9d), men som kan ha fått gradering senere, skiller seg lite fra sykmeldte som er 50 prosent sykmeldt. Disse to gruppene har den korteste varigheten i hele perioden.

Når i sykefraværet skjer graderingen?

Siden aktivitetskravet er tidfestet til «senest innen 8 uker», kunne man anta at det følges opp av legene hovedsakelig gjennom økt bruk av gradering etter omkring 4–8 ukers sykefravær. I dette tidsrommet har også arbeidsgiverne ansvar for å utarbeide oppfølgingsplaner for de sykmeldte, og siden 2011 for å gjennomføre dialogmøte 1, noe som kan forventes å trekke i samme retning. Brage mfl. (2011) fant imidlertid at nær halvparten av de graderte sykefraværene i 2009 hadde gradering helt fra starten av sykefraværet. Med utgangspunkt i et noe annet datagrunnlag kan vi bekrefte dette funnet. De fleste sykepengetilfellene med gradert sykmelding ble graderte allerede i arbeidsgiverperioden – dette gjaldt 54 prosent av tilfellene i 2016, mot 44 prosent i 2002. I hovedtyngden av disse tilfellene ble gradering gitt fra første fraværsdag. Det har altså vært en utvikling der gradering i stadig større grad benyttes på et tidlig stadium i sykefraværet, og lenge før NAV skal vurdere om aktivitetskravet er oppfylt.

For sykepengetilfellene som startet i 2016 finner vi en forholdsvis sterk økning i tidlig gradering både i arbeidsgiverperioden og de første ukene av trygde­perioden. Dette kan ha sammenheng med satsning på forsterket håndheving av aktivitetskravet («Hedmarksmodellen») og innføringen av nye løsninger for digitale sykmeldinger, som er innført gradvis fra 2016. Innføringen av beslutningstøtten til sykmeldere våren 2016, som gir diagnosespesifikke anbefalinger om varighet og bruk av gradering, kan også ha hatt en betydning for utviklingen.

Hvilke sykmeldingsgrader benyttes?

Brage mfl. (2011) viste at de fleste med gradert sykmelding hadde en sykmeldingsgrad på 50 prosent, og at lavere sykmeldingsgrader enn 50 prosent var vanligere enn høyere sykmeldingsgrader. Vi finner at graderingsmønsteret har endret seg vesentlig i løpet av 15-årsperioden når det gjelder hvilke sykmeldingsgrader som benyttes, og at bildet nå altså ser noe annerledes ut. Mens en sykmeldingsgrad på 50 prosent ble benyttet ved 3 av 4 tilfeller med gradering i årene før 2005, gjaldt dette bare vel halvparten i 2016. Både høyere og lavere sykmeldingsgrader har altså blitt vanligere. Når sykmeldte får gradering tidlig, det vil si i løpet av arbeidsgiverperioden, har de relativt ofte en sykmeldingsgrad under 50 prosent. Dersom gradering gis senere, dreier det seg i større grad om en sykmeldingsgrad over 50 prosent. Bruken av relativt høy sykmeldingsgrad har samlet sett økt mest, og er nå vanligere enn lave sykmeldingsgrader.

Hvor mange blir fullt sykmeldt etter en periode på gradering?

Vi fant at en fjerdedel av de graderte sykepengetilfellene går over til full sykmelding i løpet av sykefraværet, noe som er tråd med funn i Brage mfl. (2011). Denne overgangen er høyest de første 12 ukene av trygdeperioden.[9] Dette gjelder ved gradering i arbeidsgiverperioden. Andelen som blir «avgradert» er høyest blant dem som graderes tidlig, og dette kan delvis forklares med at de har lengre tid til å bli «avgradert». Andelen er også høyere blant dem som har en sykmeldingsgrad over 50 prosent. Det er vanskelig å sammenligne disse gruppene direkte, men vi mener resultatene viser viktigheten av at særlig de som får tidlig gradering og de som har en høy sykmeldingsgrad får oppfølging på linje med fullt sykmeldte. Det er imidlertid verdt å merke seg at andelen som går fra gradert til full sykmelding har vært stabil i perioden, til tross for at langt flere altså graderes. Det er sannsynlig at det vil være noe «prøving og feiling», der arbeidsevnen og/eller arbeidsoppgaver prøves ut, samtidig som det alltid vil være noen som starter opp i behandling som ikke er forenlig med å være delvis i arbeid.

Hvordan varierer varigheten med gradering?

Etter forlengelsen av IA-avtalen i 2010 har det vært en forventning om at gradert sykmelding skal bidra til å redusere varigheten av sykefraværene. Vi finner imidlertid at den gjennomsnittlige varigheten av sykepengetilfellene har vært nokså stabil gjennom perioden med økt bruk av gradering, når vi ser på fravær utover arbeidsgiverperioden og utelater enkeltstående behandlingsdager (se vedlegg for Data og metode). De toppene vi ser i varigheten i perioden mener vi må sees i sammenheng med konjunktursvingninger i arbeidsmarkedet, nærmere bestemt lavkonjunkturene omkring 2002–2003, 2009 og 2014–2015 (den siste begrenset til deler av landet). Tidligere analyser har vist at varigheten av sykefraværene øker i perioder når flere blir arbeids­ledige (Nossen 2014; Lima 2016).

Vi finner at varigheten var like høy i 2016 som i 2005.Friskmeldingsmønsteret i disse to årene viser at færre friskmeldes relativt tidlig i 2016, mens flere friskmeldes nærmere slutten av sykepengeperioden. Dette skyldes gruppen med en sykmeldingsgrad under 50 prosent, som har blitt større over tid, og som i større grad friskmeldes sent i perioden. Dette henger muligens sammen med kravet om 50 prosent nedsatt arbeidsevne for å ha rett til arbeidsavklaringspenger. Det skulle i så fall bety at flere friskmeldes når det blir klart at de ikke vil få innvilget AAP.

Ut fra våre analyser mener vi at det kan stilles spørsmål ved om økt bruk av gradert sykmelding har hatt vesentlig effekt på varigheten av sykefraværene. Dette utelukker selvsagt ikke at gradering kan bidra til redusert varighet og raskere retur til arbeid i en del tilfeller, men også økt varighet i andre tilfeller. Det betyr heller ikke at økt bruk av gradering ikke har hatt noen effekt – det bidrar til redusert sykefravær i og med at arbeidsevnen utnyttes i større grad. Dette slår direkte ut i sykefraværsstatistikken.

Vi kan naturlig nok ikke se bort fra at andre forhold har bidratt til økt varighet i perioden. I løpet av det siste tiåret er det blant annet innført obligatoriske dialogmøter og satset på forsterket håndheving av aktivitetskravet («Hedmarksmodellen»), tiltak som på sin side har blitt vurdert til å ha medført redusert varighet – i hvert fall i noen grad (se blant annet Kann mfl. 2017; Hernæs 2017; Lima mfl. 2014).

Hvordan kan vi forstå disse resultatene? Vi vil først se på hva som skjedde i forbindelse med regelverks­endringene i 2004, som blant annet gikk ut på krav om aktivitet og prioritering av gradert sykmelding framfor aktiv sykmelding. Markussen (2009) viste at endringene førte til en markant reduksjon i det legemeldte sykefraværet, som samlet ble estimert til 23–25 prosent. Den største effekten var på antall påbegynte sykefraværstilfeller (insidensraten), som ga en reduksjon i sykefraværet på 13–14 prosent. Det var også en betydelig effekt på sannsynligheten for friskmelding (og dermed på varigheten), som ble estimert til å ha bidratt med en nedgang i sykefraværet på 10–11 prosent.[10]Studien ser ikke ut til å beregne noen effekt av økt utnyttelse av restarbeidsevnen, selv om dette også gir lavere sykefraværsprosent. Vår analyse (med de avgrensninger som er foretatt) tilsier en nedgang i varigheten mellom sykepengetilfellene som startet i 2003 og 2005 på 7 prosent (fra 64,4 til 59,6 dager, jf. figur 7b), altså en noe mindre nedgang. Vi tolker det slik at nedgangen i varigheten i 2004 i stor grad skyldes bedringen på arbeidsmarkedet i den aktuelle perioden, men kan ikke utelukke at regelverksendringene også spilte en rolle. Regelverksendringene ble innført omtrent samtidig med en betydelig bedring på arbeidsmarkedet, og det er derfor vanskelig å skille mellom effekten av regelendringer og effekten av endringer i arbeidsmarkedet (se Nossen 2014). At utviklingen i arbeidsmarkedet er en vesentlig årsak til endringer i varigheten styrkes også av at vi har sett lignende svingninger i varigheten ved senere konjunkturnedganger (2009 og 2014–2015).

Når det gjelder nedgangen i antall påbegynte sykefraværstilfeller i 2004, så var den åpenbart ikke en effekt av å være på gradert sykmelding. Det er derimot rimelig at nedgangen i stor grad var en effekt av aktivitetskravet og andre endringer i regelverket som støttet opp om aktivitet som alternativ til sykmelding, selv om aktivitetskravet ofte ses som et krav om gradert sykmelding.[11]Gradert sykmelding er det viktigste virkemiddelet for å oppfylle dette kravet, men det framgår av rundskriv at også arbeidsrettede tiltak og reisetilskudd regnes som arbeidsrelatert aktivitet og dermed oppfyller aktivitetskravet, og det samme var tilfelle for aktiv sykmelding før denne ordningen ble avviklet.

Når vi ser på varigheten etter 2004, ser vi at den er helt lik i 2005 og 2016. I denne perioden har altså varigheten ikke gått ned i tråd med den økte bruken av gradering. Vi finner riktignok noen endringer i friskmeldingsmønsteret, men den gjennomsnittlige varigheten er altså uendret.

Vi ser det slik at økningen i graderte sykmeldinger særlig tidlig i sykefraværet og nedgangen i antall påbegynte sykefraværstilfeller, viser at mange leger/sykmeldere har fulgt opp aktivitetskravet med endringer i sykmeldingspraksis helt fra første konsultasjon. Vi tolker dermed resultatene slik at satsningen på å fremme aktivitet hadde (og har) et betydelig gjennomslag hos legene. Dette betyr ikke nødvendigvis at legene ble «strengere», men at de fikk et regelverk som ga støtte til å være mer tilbakeholdne med sykmeldinger. Dette kan ha kommet til uttrykk ved at legen sjeldnere foreslår å sykmelde når ikke pasienten tar opp temaet, og andre ganger kommer med mot­forestillinger mot å sykmelde så lenge det ikke åpenbart er behov for det. Tilsvarende har legen fått en tydeligere støtte for å anbefale gradert sykmelding eller en annen type arbeidsrelatert aktivitet.

Som nevnt utelukker ikke resultatene at gradering bidrar til raskere retur til arbeid i en del tilfeller, men det må i så fall også bety at gradering bidrar til økt varighet i andre tilfeller. Ut fra dette kan det kanskje vurderes om gradert sykmeldte i større grad bør få en oppfølging – av lege, arbeidsgiver og eventuelt NAV – som er mer på linje med oppfølgingen av fullt sykmeldte. Våre resultater indikerer at dette kanskje først og fremst gjelder dem med en høy eller lav sykmeldingsgrad, og dem som får tidlig gradering. Her vil vi vise til en undersøkelse blant NAV-veiledere som følger opp sykmeldte (Grødem mfl. 2015: 9), hvor det pekes på noen utfordrende sider ved gradert sykmelding: «Mange av informantene opplevde at oppfølgingsregimet ble svakt implementert for brukere med graderte sykmeldinger. For disse brukerne anses aktivitetskravet som oppfylt, dermed faller noen av de tidligere «sjekkpunktene» i stor grad bort. Så lenge det antas at ting vil «gå seg til» for personer som tross alt er på jobb, blir ikke de mulighetene som ligger i oppfølgingsregimet fullt ut brukt.»

I IA-avtalen for 2014–2018 heter det at det fortsatt er ønskelig å legge til rette for økt og bedre bruk av graderte sykmeldinger, men at «… dette forutsetter fortsatt innsats for å forsterke arbeidet med oppfølging av sykmeldte tidlig og underveis i sykmeldingsløpet». Utviklingen av nye digitale sykmeldinger vil gi grunnlag for bedre kommunikasjon mellom de ulike aktørene i sykefraværsoppfølgingen. Dette betyr muligheter for en tettere og mer målrettet oppfølging av sykmeldte – også av graderte.